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エグゼクティブ・ゴールドスターメンバー仮登録申し込みフォーム

  • コストコは会員制倉庫型店です。お買い物には会員証が必要です。
  • 下記をご確認した上で、フォームをご入力ください。
  • ・新規会員の仮登録フォームです。
  • ・12カ月以内にコストコを退会したことがない方が対象です。
    •
  • ・会員登録手続きを完了するには、コストコ倉庫店のメンバーシップカウンターにお立寄りいただく必要があります。
  • ・倉庫店での手続きには、現住所が記載された本人確認書類をお持ちください。
    •

プライマリー会員（ご登録者本人）

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**…電話番号は必ず１つは入力してください。
最寄の倉庫店*
氏名（漢字）
【全角10文字】*
姓(例:山田)

名(例：太郎)
氏名(ローマ字)
※名・姓の順序です
【半角20文字】*
名(例:TARO)

姓(例：YAMADA)
住所*
郵便番号(不明な方はコチラ。日本郵便のページを別画面で開きます。)
－
都道府県(郵便番号から自動入力)

市区郡　(郵便番号から自動入力)

町番地【全角12文字】（文字数が不足する場合は、ビル・マンション名欄もご利用下さい。）

ビル・マンション名【全角12文字】

自宅電話番号【半角】**
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携帯番号【半角】**
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メールアドレス*
メールアドレス再入力*
生年月日（西暦）
【半角数字】*
年 月 日
性別*
本人確認書類*
証明書の種類 (現住所記載のもの)

その他：
  • ・小型船舶操縦免許証、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳（写真付きのものに限ります。）
    • ※2点必要な確認証明書
  • ・旅券（パスポート）（所持人記入欄が設けられており、かつ、住所が記載されているものは除く。）
  • ・健康保険、国民健康保険または船員保険等の被保険者証 （住所が記載されていないもの）
  • ・共済組合員証
  • ・国民年金手帳
  • ・年金手帳
  • ・国民年金、厚生年金保険または船員保険に係る年金証書
  • ・共済年金または恩給等の証書
  • ・学生証、会社の身分証明書または公の機関が発行した資格証明書で写真付きのもの
  • ・公共料金等の支払い証書

家族会員　（無料）

家族カードをお作りする場合は、下記チェックボックスをクリックしてください。
※１８才以上の同居のご家族のカードを１名のみ無料で発行できます。
※ご登録の際に、同居を証明する本人確認書類が必要となります。

家族カードを希望する


下記を確認後、チェックしてください。

過去12ヵ月以内にコストコを退会していない。

以前コストコ会員だった。

上記内容で登録される場合は、 コストコ会員規約、 エグゼクティブリワード利用約款、 個人情報保護方針 をお読み頂き、ご同意いただける方は「同意して次に進む」ボタンを押してください。